Inschrijven – Huisarts Boschdijk – Eindhoven
Douglashout 32B 5621 DE Eindhoven Tel: 040-2430560 040-2962117
Header afbeelding

Inschrijven

Op dit moment zijn we open voor patiënten die in de directe omgeving van de praktijk wonen en voor patiënten die al een partner in de praktijk hebben. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de assistente.

 

In verband met vakantieperiode kan het momenteel langer duren voordat de inschrijvingen verwerkt zijn. Op het moment dat wij u inschrijving hebben behandeld krijgt u van ons een mailtje. Vanaf dan kunt u een afspraak bij ons maken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord