Inschrijven – Huisarts Boschdijk – Eindhoven
Douglashout 32B 5621 DE Eindhoven 040-2430560 niet beschikbaar
Header afbeelding

Inschrijven

Huisartsenpraktijk Boschdijk werkt wijkgericht.

Daarom nemen wij alleen patiënten aan van een beperkt aantal postcodegebieden. We willen u daarom graag vragen u in te schrijven bij een huisarts die in uw wijk ligt.

Na inschrijving ontvangt u van ons (huisartsenpraktijk Boschdijk) een bevestiging van inschrijving of afwijzing. 

Bij een bevestiging dient u zich te laten (schriftelijk) uitschrijven bij uw huidige huisarts. Deze zal uw medisch dossier dan aan ons overdragen.

Om goede zorg te kunnen leveren is er op sommige momenten een wachtlijst.

Door de grote drukte kunnen we op dat moment geen nieuwe patiënten meer aannemen.

Wij streven om uw inschrijving binnen 14 dagen af te ronden of te laten weten hoe lang de wachtlijst is.

Met vriendelijke groet,

huisartsen en de assistenten

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisarts Boschdijk
Douglashout 32B
5621 DE Eindhoven

Toestemming

Datum van tekenen: 02-10-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord